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Ihr Geburtsdatum:

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Ihr Beruf bzw. Ihre frühere Tätigkeit:

Sind Sie noch berufstätig?
wenn ja, Stunden
Sie sind

Sie haben eigene Kinder und Enkel
Welche Einschränkungen sehen Sie evtl. bei der Erfüllung dieser Aufgabe?

An welchen Tagen ist ein Einsatz NICHT möglich?
Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag Sonntag
Zu welchen Tageszeiten wäre Ihnen ein Einsatz möglich?
... von bis Uhr
Die Wunschfamilie könnte Kind(er) im Alter von bis Jahren haben.
Könnten Sie sich einen Einsatz mit behinderten Kindern vorstellen?

Reagieren Sie allergisch auf Tiere o.ä.?

Sind Sie RaucherIn?

Haben Sie besondere Wünsche an die Familie?

Haben Sie eine private Unfall- und Haftpflichtversicherung?

Bei einer Vermittlung ist ein polizeiliches erweitertes Führungszeugnis nötig.
Das Führungszeugnis ist für Sie kostenfrei.

Haben Sie noch Anmerkungen, die Ihnen wichtig sind?

Ich sende Ihnen diese Angaben verbindlich zu.
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